جريدة دار الخليج - الأربعاء31ديسمبر2014

المطالبة بزيادة الخدمات المغطاة بالبطاقات
مراجعون: انتظار موافقة التأمين الصحي أتعبنا

تحقيق: مريم عدنان
يعاني العديد من المواطنين والمقيمين في أبوظبي من مشكلة عدم تغطية بطاقات التأمين الصحية، غالبية الخدمات الصحية ومن طول فترة الانتظار للحصول على موافقة شركات التأمين لتغطية تكاليف العلاج ورفضها لتغطية العديد من الأدوية . كما يواجه العديد منهم مشكلة محدودية المراكز الصحية التي تشملها غالبية بطاقات التأمين الصحي إلى جانب صعوبة الإجراءات اللازمة لأخذ الموافقة لإجراء العمليات الجراحية . وطالب الكثيرون من شركات التأمين الصحي رفع سقف المبالغ المحددة للعلاج ضمن بطاقة التأمين الصحي، وتغطية تكاليف علاج الأسنان، وتسريع إجراءات الحصول على الموافقة لتغطية تكاليف العلاج، مؤكدين أن المبالغ المحددة من قبل شركات التأمين الصحي لا تكفي لعلاج المراجعين، وأن العديد من شركات التأمين الصحي تستغل حاجة المراجعين للعلاج .
البداية كانت مع مستخدمي بطاقات التأمين الصحي، للتعرف على آرائهم في الخدمات التي تقدمها شركات التأمين الصحي حيث قال محمد التميمي: لا يغطي التأمين الصحي كافة الأدوية، ونجبر في الكثير من الحالات على شراء الأدوية دون التأمين الصحي كأدوية مسكنات الألم، كما لا يغطي التأمين الصحي كافة تكاليف الفحوصات، منها فحوصات الدم حيث يتكلف التأمين الصحي بدفع 50% من تكاليف الأدوية في حال الحصول على الادوية من الصيدليات الخاصة بالنسبة للمواطنين مما قد يشكل عبئاً على المواطنين ممن ليس لديهم امكانية لدفع تكاليف العلاج خاصة في حالة التكاليف المرتفعة .
وقالت سميرة التميمي: نعاني من مشكلة عدم تغطية بطاقة التأمين الصحي لعلاج الأسنان على الرغم من أهمية هذا النوع من العلاج، حيث نحتاج للكشف على الأسنان بشكل دوري كل 6 أشهر، وبالتالي نجبر على دفع كشفية العلاج بعيدا عن التأمين الصحي، كما أتمنى تغطية تكلفة العلاج بشكل كامل في القطاع الخاص لتصبح 100% خاصة في حالة العلاج المكلف .
وذكر إبراهيم عيسى الحوسني: يوجد بعض أنواع الفحوصات لا تشملها بطاقة التأمين الصحي ما يكلفنا رسوم هذه الفحوص، كما لا تغطي بطاقة التأمين الصحي تكاليف علاج الأسنان والذي يعد مكلفا، مع ضرورة توفر الأدوية بجميع الصيدليات وعدم الحاجة إلى الانتظار طويلاً لصرفه .
ولفتت عزة محمود محمد إلى أن بطاقة التأمين الصحي تتيح اجراء صور أشعة لمرة واحدة خلال العام معتبرة أن ذلك لا يكفي لعلاج الكثير من الحالات حيث احتاجت لاجراء صورة رنين مغناطيسي MRI لمنطقة الحوض ضمن بطاقة التأمين الصحي وخلال نفس العام استدعت حالتها تكرار الصورة للتأكد من استقرار وضعها الصحي وعدم وجود أي مضاعفات ،إلا أن شركة التأمين الصحي رفضت تغطية تكاليف الصورة .
وأشار محمد يوسف إلى أن شركات التأمين ترفض سداد تكاليف الأدوية العشبية والفيتامينات مما يدفعه في الكثير من الأحيان لدفع تكاليف الدواء على حسابه الخاص تفاديا لطول الانتظار، لافتا إلى أنه كثيراً ما يتم رفض الموافقة على صرف الأدوية نتيجة وجود خطأ في التشخيص مما يؤخر عملية صرف الدواء نظرا لاجباره على العودة مرة أخرى للطبيب وصرف الدواء من جديد وأن العديد من الشركات تستغل المراجعين .
وقالت رولا فؤاد: أضطر كثيراً للانتظار لمدة ساعة تقريبا للحصول على الموافقة على صرف الأدوية ضمن بطاقة التأمين الصحي، كما أن بطاقة التأمين تقبل في عدد قليل من المستشفيات وفي حالة احتجت إلى زيارة طبيب في المستشفيات الأخرى أعاني من طول الانتظار لمراجعة الطبيب المختص حيث يتم تحويلي بداية للطبيب العام والذي يقوم بدوره بتحويلي إلى الطبيب المختص، ما يزيد من مدة الانتظار لمقابلة الطبيب .
وذكرت ريما محمد: أجريت عملية جراحية لازالة تجمع غضروفي في الأذن وقبل اجراء العملية أخبروني بضرورة دفع المبلغ وتحصيله من شركة التأمين الصحي والتي رفضت بدورها سداده، كما أن شركات التأمين الصحي ترفض سداد تكاليف العديد من التحاليل اللازمة للحمل والولادة والتي تعد في غاية الأهمية لاستغلال حاجة المراجعين، مع طول فترة الانتظار للموافقة على صرف الأدوية والتي قد تصل إلى نحو الساعة تقريب .
مبالغ محددة
وللتعرف على آراء الأطباء والصيادلة في الخدمات العلاجية التي توفرها شركات التأمين الصحي وعلى دورهم في التخفيف على المراجعين من العبء المادي والمعنوي في الحصول على خدمات علاجية تتوافق مع احتياجاتهم التقت الخليج عدداً من الأطباء والصيادلة في أبوظبي، حيث قال الدكتور أبو بكر عوض أخصائي أمراض باطنية في أبوظبي: هناك بعض الأمور العلاجية لا يشملها التأمين الصحي منها تحاليل الأمراض الوراثية، والتحاليل المتعلقة بالكشف عن الكبد الوبائي، كما تحدد شركات التأمين الصحي مبلغاً معيناً للعلاج في الشهر الواحد لكل بطاقة تأمين، ولا تقبل بطاقات التأمين سداد تكاليف العلاج في حال تم استهلاك المبلغ المحدد، وغالبا ما تكون هذه البطاقات لأصحاب الدخل المحدود .
أسعى كطبيب للتعاون مع المرضى من خلال توزيع صرف الأدوية على أكثر من مرة حتى يغطيها التأمين الصحي للمريض،كما أركز على عدم طلب تحاليل طبية دون الحاجة لذلك، وأقوم ببعض الأحيان بتوزيع العينات الدوائية المجانية للمرضى والتي أحصل عليها من قبل مندوبي الأدوية إلى جانب استبدال الأدوية التي لا يغطيها التأمين بأدوية أخرى لها نفس المركب العلمي، حيث هناك بعض الأدوية المصنعة من قبل أكثر من شركة بنفس المركب العلمي وبأسعار متفاوته .
إن غالبية شركات التأمين الصحي تحدد مجانية المتابعة ضمن فترة محددة غالبا ما تكون أسبوعاً أو أسبوعين، ونحاول كأطباء اجراء الفحوصات وتقديم الخدمات الصحية التي تطلبها حالة المريض خلال تلك الفترة حتى نوفر على المريض رسوم المراجعة مرة أخرى، وهناك بعض الحالات تتطلب منا تأجيل موعد المراجعة للكشف على الحالة الصحية للمريض .
محدودية الخدمات
وأكد الدكتور سالم محمد السعيدي أخصائي طب وجراحة عيون في أبوظبي أهمية بطاقات التأمين الصحي والتي تضمن تواجد جميع المواطنين والمقيمين تحت مظلة التأمين الصحي، وقال: على الرغم من أهمية هذه البطاقات إلا أن بعضها يقدم خدمات محدودة للمراجعين حيث هناك الكثير من الفيتامينات كفيتامين د والفيتامينات المغذية للعين، إلى جانب العديد من مسكنات الألم التي لا تغطيها شركات التأمين الصحي على الرغم من أهميته .
وفيما يتعلق برفض شركات التأمين تغطية بعض الأدوية على اعتبار بأن الطبيب غير مخول بوصفها، قال الدكتور السعيدي يرجع ذلك في كثير من الأحيان إلى أن الأشخاص المسؤولين عن اعطاء الموافقات على صرف التأمين الصحي غير مؤهلين لهذا العمل، ولا يعملون في المجال الطبي لذلك لا يستطيعون اتخاذ القرار الصائب فيما اذا كان الدواء متعلقاً بالحالة الصحية للمريض أم لا، حيث إن بعضهم يقومون برفض صرف الأدوية مما يجبر الطبيب على تحويل المريض إلى طبيب آخر مختص للموافقة على صرف الدواء .
يجب على الأطباء مراعاة عدم الإكثار من إجراء الفحوصات التي لا يحتاجها المرضى، والتأكد من صحة هذه التحاليل، حيث إنه في بعض الحالات لا تسمح شركات التأمين بتغطية تكاليف بعض التحاليل أو الصور الاشعاعية أكثر من مرة خلال فترة محددة قد تصل إلى سنة، لذلك يجب على الأطباء تحري الدقة في عملهم، ومراعاة وصف الأدوية بشكل يتوافق مع الأولويات الصحية للمريض، فالعمل الطبي هو عمل انساني وأخلاقي .
استخدام خاطئ
وقال الدكتور فياض فيصل السعيد طبيب ممارس عام في أحد المراكز الصحية في أبوظبي: بطاقة التأمين الصحي تصب في مصلحة المستخدمين من مواطنين أو وافدين في الدولة، وتلبي كافة المتطلبات الطبية لحامليها اذا ما تم استخدامها استخداماً صحيحاً من قبل المراجعين والأطباء، ويعود عدم كفاية المبلغ المحدد من قبل بعض شركات التأمين الصحي إلى الاستخدام الخاطئ من قبل المراجعين لتلك البطاقات حيث يميل الكثير من المراجعين إلى اجراء العديد من الفحوصات الطبية والتي لا يتطلبها وضعهم الصحي، لذلك يتجاوزون المبلغ المحدد، وهنا يأتي دور الطبيب في عدم الموافقة على اجراء الفحوصات الطبية التي لا تتطلبها الحالة الصحية للمراجعين عبر اقناعهم بذلك .
هناك بعض مرضى الأمراض المزمنة يطلبون منا كأطباء صرف الأدوية لفترة زمنية طويلة في حالة سفرهم إلى الخارج، ولا نستطيع كأطباء الموافقة على ذلك، نظراً لوجود تغيرات قد تطرأ على الوضع الصحي للمريض إلى جانب أن هذا يخالف المنطق العلمي والقوانين الموضوعة من قبل شركات التأمين الصحي حول صرف الأدوية لمدة زمنية محددة، وهي شهر أو شهران، فالحالة الصحية للمريض هي التي تحدد بشكل أساسي طبيعة العلاج المقدم له من قبل الطبيب بعيدا عن إجراءات التأمين الصحي، ولا نستطيع كأطباء الاستغناء عن بعض الأدوية أو التحاليل التي يحتاجها المريض حتى لو كانت غير مغطاة من قبل التأمين الصحي .
قد يحصل خطأ من قبل بعض الأطباء في عملية تشخيص الدواء المناسب للحالة الصحية للمريض إلا أن هذا الاحتمال يحصل نادراً، وهنا تتم مراجعة الوصفة من قبل الصيدلي وشركة التأمين قبل أخذ الموافقة عليها ومن ثم يتم إرجاعها مرة أخرى للطبيب حتى يقوم بإعادة تشخيص .
نظام إلكتروني
وقال أنس الجمال، صيدلي: إن الحصول على موافقة التأمين الصحي لتغطية الدواء يتطلب منا ارسال الوصفة الطبية وطلب الموافقة إلى هيئة الصحة، والتي تقوم بدورها بإرسالها إلى شركة التأمين، وهذه ترسل الموافقة إلى الهيئة، وأخيراً إلى الصيدلية إلا أن هذا لا يتطلب سوى 5 دقائق تقريباً والتأخير الذي يحدث للحصول على الموافقة غالباً ما يكون نتيجة وجود ضغط على النظام الالكتروني في احدى الجهات السابقة، ويطول وقت الانتظار في حالة ازدياد عدد المراجعين في الوقت نفسه .
بعض شركات التأمين الصحي ترفض طلبات تغطية تكاليف العلاج بشكل تلقائي بهدف الكسب المادي، فترفض تغطية العلاج لبعض الفيتامينات المهمة والتي لا غنى عنها منها فيتامين د وفيتامينات الحمل، فهي على دراية بحاجة المرضى لتلك الأدوية مما قد يجبر الكثير منهم على صرفها تجنباً منهم لانتظار الرد على طلب إعادة الموافقة مرة أخرى .
من الممكن أن نقوم بمساعدة المرضى في حالة عدم تغطية التأمين الصحي، لدواء معين ووجود دواء آخر بنفس التركيبة الدوائية، من خلال الاتصال بالطبيب المسؤول وأخذ موافقته على استبدال الدواء بآخر يشمله التأمين الصحي عبر تعديل اسم الدواء من قبل الطبيب عبر النظام الإلكتروني في حالة الصيدليات التابعة للمستشفيات، حيث تعدل الوصفة تلقائيا لدى الصيدلي، أما في حالة الصيدليات المستقلة عن المستشفيات فيجب اعادة الوصفة إلى الطبيب وكتابتها مرة أخرى .
وأشار إلى ان بعض شركات التأمين الصحي ترفض تغطية الأدوية العشبية ويختلف هذا من شركة إلى أخرى حيث تفضل هذه الشركات الأدوية الكيميائية وقد يعود ذلك لأسباب مادية .
آلية صرف الدواء
وفيما يتعلق بصرف الأدوية بالنيابة عن شخص آخر، أشار الدكتور جاد عون إلى أنه مسموح بشرط أن يكون اسم المشترك على البطاقة وعلى الوصفة الطبية متطابقين وأن يثبت المستلم شخصيته من خلال بطاقة الهوية أو رخصة القيادة أو جواز السفر وأن يوقّع على استلامه الأدوية، علماً بأن الطبيب يجب أن يكون عاين المريض سريرياً قبل صرف الدواء، لافتاً إلى إمكانية صرف الدواء لفترة مطولة لطالما كانت من ضمن ضوابط وقوانين صرف الأدوية المعمول بها وأن تكون مبررة من قبل الطبيب، كالحالات التي يود المشترك فيها السفر خارج الدولة، وتخضع الوصفات للموافقة المسبقة من قبل ضمان .
وأوضح أن جميع برامج التأمين الصحي في ضمان تغطي خدمات التصوير بالأشعة بحسب ضرورات كل حالة والحاجة الطبية، وأنه ليس هناك سقف محدد لعدد المرات التي يمكن لمشتركينا فيها الخضوع للفحوصات بالأشعة .
وأضاف تغطي بطاقة ثقة جميع حالات علاج الأسنان الضرورية من الناحية الطبية، وهناك بعض الحالات التي لا تحصل على موافقة ضمان إمّا بسبب عدم توضيح طبيب الأسنان لتفاصيل الحالة في طلب الموافقة الذي تقدم به، أو لنقص المعلومات التي تضمّنها الطلب وفي أغلب الحالات لا نرفض الطلب مباشرةً بل نطلب من طبيب الأسنان تزويدنا بالمزيد من المعلومات والتفاصيل في العديد من الحالات .
أدوية الأمراض المزمنة
أشار د . جاد عون الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في ضمان إلى أن أدوية علاج معظم الأمراض المزمنة تغطيها ضمان في جميع برامجها، علماً بأنه في البرنامج الأساسي هناك فترة انتظار 6 اشهر منذ استخراج البطاقة لأول مرة قبل ان يتم تغطية أدوية هذا النوع من الأمراض ويلغى هذا الشرط اذا ما كان الشخص لديه تأمين صحي سار داخل الدولة أو قد انتهى في فترة لا تتجاوز الثلاثين يوم .
وفي البرامج المعززة بالنسبة للأفراد أو المؤسسات التي لا يتجاوز عددها ال10 أفراد، يجب أن تكون الأمراض المزمنة مصرحاً عنها عند التقدم بطلب استخراج وثيقة التأمين ليتم تغطية أدويته .
برامج التأمين المعززة
فيما يتعلق بالخطط المستقبلية التي تقوم بها ضمان قال جاد عون، الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في ضمان: نعمل بشكل متواصل على تحديث وتطوير خدماتنا سواء على مستوى كفاءة عملياتنا ونظمنا أو على مستوى تعزيز خدماتنا الإلكترونية .
ولعل من أبرز التطويرات التي قمنا بها في النصف الثاني من العام الماضي هو اعادة هيكلة برامجنا المعززة على نحو يسهل على عملائنا اختيار برامج التأمين المعززة، كما قمنا بطرح عدد من الخدمات الاختيارية مثل التمريض المنزلي والعلاجات البديلة كالإبر الصينية والعلاج بالأعشاب، وخدمة الفحص الصحي السنوي، وقمنا بتدشين خدمة إرسال رسائل نصية قصيرة إلى مشتركينا تعلمهم بتسلمنا لطلبات الموافقة وأخرى بردنا على مزود الخدمة الطبية .
هذه الشفافية تترافق مع الحفاظ على خصوصية مشتركينا، حيث يقتصر محتوى الرسائل النصية على رقم مرجعي خاص بالطلب، ومن دون ذكر اسم المشترك، أو نوع الخدمة الطبية التي يحصل عليه .
كما وفرنا لمشتركينا منذ عام 2012 إمكانية الوصول إلى قاعدة بيانات مطالبات التأمين الخاصة بهم، حيث أصبح بمقدور مشتركينا المسجلين على الموقع الإلكتروني الاطلاع على تاريخ مطالبات التأمين الصحي الخاصة بهم والمبالغ التي دفعتها ضمان مقابل مختلف الخدمات الصحية والطبية التي انتفعوا بها، وهو ما يتيح للمشتركين الاطلاع الدائم، ومتابعة التعاملات الخاصة ببطاقاتهم، والإبلاغ مباشرة عن أية تعاملات تثير شكوكهم، بالاتصال بنا هاتفياً أو التواصل معنا عبر موقعنا الإلكتروني .
موافقة إلكترونية
ذكرت هديل إدريس، صيدلانية في أبوظبي: غالبية شركات التأمين الصحي تتطلب من الصيدليات أخذ موافقة إلكترونية للأدوية قبل صرفها إلا أن بعضها لم تطبق بعد نظام أخذ الموافقة الإلكتروني في الصيدليات الخاصة التي لا تتبع لأي من المستشفيات، وإدخال بيانات المريض والطبيب والوصفة الطبية تتطلب بعض الوقت وطول فترة الانتظار للحصول على الموافقة غالبا ما تحصل في الصيدليات التابعة للمراكز الصحية نتيجة ازدحام المراجعين فيها وحالات طول الانتظار لا تحدث إلا فيما ندر في الصيدليات الأخرى .
يقوم الصيدلي قبل ارسال طلب الموافقة للتأمين الصحي بمراجعة التشخيص الطبي وموافقته للدواء المكتوب ضمن الوصفة لتجنب رفض الوصفة من قبل شركة التأمين، وأنه لابد من توخي الدقة في كتابة الوصفات الطبية من قبل الأطباء حتى لا يتم رفضها من قبل التأمين الصحي، فليس هناك صلاحية للصيدلي لتغيير الدواء بآخر بنفس التركيبة الدوائية وبتكلفة أقل دون الرجوع إلى الطبيب المسؤول .
وصفات ورقية
أكد الدكتور جاد عون الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في الشركة الوطنية للضمان الصحي ضمان أن التأخير في الحصول على موافقة التأمين الصحي في الصيدليات سببه الازدحام في الصيدليات، ويتم ملاحظة هذه الظاهرة في الصيدليات التابعة للمستشفيات والتي تشهد كثرة المراجعين طوال النهار .
وقال: ننصح المشتركين حين ملاحظتهم لازدحام في صيدلية معينة أن يتجهوا إلى صيدلية قريبة، أو أخرى في طريقهم إلى منازلهم، مشيراً إلى أن هناك بعض المستشفيات تصدر وصفاتها على نظمها الالكترونية وتطلب من المريض التوجه لصيدلياتها حيث تكون بيانات الوصفة في ملفه، لافتا إلى أنه من حق المريض استلام وصفة ورقية ليصرف الدواء في صيدلية أخرى .
ولفت إلى أن متوسط زمن رد النظام على طلبات الموافقة هو 90 ثانية تحسب منذ استلام نظام ضمان للطلب والرد عليه من خلال نظام المنافع الصيدلانية الإلكتروني الذي أطلقته هيئة الصحة في أبوظبي لتمكين جميع الصيدليات العاملة في أبوظبي من الحصول على موافقة آلية مسبقة من شركات التأمين الصحي على الأدوية الموصوفة، وتم العمل به عام 2012 وطبق على البرنامج الأساسي في الصيدليات الخاصة كمرحلة أولى ويتم الآن تجربته على برامج ضمان الأخرى حيث يقوم بمراجعة الطلبات بشكل آلي، في حين كان الحصول على الموافقات في السابق بشكل ورقيّ للأدوية التي تتجاوز مدة صرفها 30 يوماً للبرنامج الأساسي و90 يوماً للبرامج المعززة وبرنامج ثقة وكان المريض ينتظر فترة مطولة ليعلم ما إذا كان الطلب موافقاً عليه أو مرفوضاً حيث يتم إرسال جميع الطلبات بالفاكس .